Lo que sí es evidente es la existencia de unas condiciones que nos llevas a un incremento del número de situaciones de disconformidad y rechazo, como son:
a) La gravedad. Pese a los avances de los últimos años en patología mamaria, tanto en el diagnóstico precoz, como en el tratamiento de la patología neoplásica, el cáncer de mama sigue siendo una enfermedad grave, de lo que tiene plena conciencia el paciente. Así, cualquier retraso, en su opinión injustificable, del diagnóstico de su enfermedad, como demoras en el tratamiento siempre será fuente de conflicto. Si la paciente ha sido reconocida por otro ginecólogo en los meses antes a que se haga el diagnóstico del proceso, o, en mamografías anteriores es posible encontrar alguna lesión sospechosa a partir de la cual se haya desarrollado el tumor, es prácticamente seguro que se planteará la demanda. Igualmente, si se han producido retrasos en el inicio del tratamiento aunque luego pueda determinarse qué exacta incidencia ha tenido en la evolución de la enferma, es también muy probable que se inicie la demanda.
b) La incertidumbre en los resultados de las distintas medidas terapéuticas. Las posibilidades terapéuticas para un mismo proceso son varias, y en muchos casos, los criterios de actuación son de carácter casi personal, dependiendo de la escuela del facultativo, y de sus experiencias anteriores en ese mismo tipo de patología, etc. Aunque existen normas de actuación común, éstas no alcanzan las singularidades últimas de un tratamiento individualizado. Así, las pacientes contrastan el manejo de su caso con el de otras mujeres que conocen y han tenido cuadros similares y en las que la conducta terapéutica ha sido diferente. Cuando los resultados del tratamiento no son los esperados, es común que se cuestionen las decisiones del médico, planteándolas como equivocadas. Es más, las pacientes no son capaces de distinguir las diferencias entre unos casos y otros, de cómo afectan los factores pronósticos la evolución de su enfermedad, la riqueza de la variabilidad individual, que ante situaciones similares da lugar a resultados completamente distintos, etc. La paciente sólo encuentra resultado poco satisfactorio, comparándolo con otros que conoce superficialmente y que le parecen mejores, responsabilizando a su médico de esa <<mala elección>>. A veces, los propios médicos somos responsables de estas situaciones, pues, delante de los pacientes hacemos comentarios o expresamos opiniones de tratamientos llevados por otros compañeros que, descontextualizados, siembran la desconfianza.
c) Edad de aparición en personas jóvenes. El rechazo de la enfermedad e incluso de la muerte, es siempre más violento cuanto menor es la edad del paciente. Según vamos envejeciendo, aprendemos a enfermar, nos aproximamos a la idea de la propia muerte. También esto ocurre con las personas que no son cercanas. Por duro que sea, podemos hacernos a la idea de la muerte de nuestros mayores, pero resulta mucho más difícil aceptar la muerte o la enfermedad de una persona joven. Con carácter general, mientras que la incidencia de demandas en pacientes ancianos es mínima, el fenómeno se invierte en niños. En tanto que la patología de <<alto riesgo>> desde la óptica de las demandas legales.
d) Conduce a mutilaciones con frecuencia. Pese a los avances en el tratamiento del cáncer de mama, el manejo quirúrgico de esta enfermedad requiere, en muchas ocasiones, el empleo de técnicas mutilantes para la paciente. Independientemente del defecto estético que ello pueda suponer, estas mutilaciones suponen una discapacidad para la paciente. Este hecho es relevante desde el punto de vista práctico, pues este tipo de limitación actúa como factor irritativo en el psiquismo del paciente, acabando por ser algo sustantivo en su pensamiento, a veces obsesionándose por este hecho.
e) Merma en el nivel de belleza. No sólo las mamas son un factor importante de belleza y, especialmente de belleza sexual en la mujer, sino que el criterio estético es fundamental en nuestra sociedad. La pérdida o deformidad en una mama supone un déficit estético severo en la mujer. Y ello, no sólo desde la perspectiva social, sin o también desde la individual, lo que siente la propia paciente. En la última década se han multiplicado las intervenciones con finalidad puramente estética sobre las mamas, y no sólo para solucionar malformaciones o alteraciones relevantes, sino también para perfeccionar la imagen de una mujer con un buen nivel estético previo. Además, los usos sociales como las modas, etc., hacen más difícil disimular la falta de una mama o una deformidad importante en la misma.
f) Amplio porcentaje de muertes en relación con los casos diagnosticados. Pese a que la mortalidad del cáncer de mama en sus diversas formas clínicas ha ido reduciéndose con el devenir de los nuevos tratamientos, sigue siendo una de las causas más importantes de muerte en mujeres. Es más, el pronóstico ominoso que estos cuadros tenían hace algunas décadas sigue gravitando sobre la paciente tan pronto como ella o sus familiares conocen el diagnóstico. Esta conciencia de gravedad a veces se ve confirmada por una evolución mortal de la enfermedad, poniendo en marcha todos los mecanismos psicológicos de defensa del paciente. Las clásicas fases, por las que todo paciente suele pasar cuando se le comunica una enfermedad potencialmente mortal (negación, ira, pacto, etc.) contienen una gran carga de hostilidad, de agresividad, que fácilmente pueden focalizarse sobre el médico u otros miembros del equipo asistencial implicados en el tratamiento de la paciente.
Todo ello conduce a sobrevalorar la idea de achacar los casos fatales o que no se resolvieron satisfactoriamente, como debidos a la mala práctica profesional, buscándose la justificación en:
a) Errores diagnósticos. Se plantea que los diagnósticos iniciales, hasta que se llega al diagnóstico definitivo son, en realidad, errores diagnósticos. Este hecho se complica a veces por el hecho de que al analizar retrospectivamente el caso, conociendo a priori el diagnóstico definitivo, podamos hacer una valoración sesgada de los hechos.
b) Tardanza en llegar al diagnóstico. El retraso diagnóstico que exige la aplicación ordenada de un sistema diagnóstico bien diseñado a efectos de no derrochar recursos, complicado con demoras no atribuibles directamente al médico, justifica que en algunos casos se produzcan retrasos diagnósticos de patología mamaria neoplásica. En otros casos, no existe retraso diagnóstico real, sino que las características del proceso han dado lugar a que hasta un momento determinado no se haya podido llegar al diagnóstico. Sin embargo, todo esto, en la perspectiva del paciente sólo supone un retraso en el tiempo, para él primordial, durante el que podría haberse iniciado un tratamiento eficaz de su problema. Si a ello sumamos la natural desconfianza con que los pacientes (y sus allegados) afrontan las opiniones de los médicos cuando han de valorar la conducta de otros facultativos, es fácil comprender que este factor sea muy común como base en las demandas legales surgidas por tratamiento en patología mamaria.
c) Errores terapéuticos. Los errores terapéuticos, que potencialmente sí serían una base sólida para denuncias legales contra médicos, en la práctica se confunden con las diferencias de criterio que podemos encontrar para el mismo paciente entre unos facultativos y otros, dependiendo de factores tan personales como el tipo de formación (ginecólogos, cirujanos generales, oncólogos, etc.), la experiencia previa en ese tipo de procesos, los medios terapéuticos disponibles, las circunstancias personales del paciente, etc. Es a veces difícil establecer con criterios objetivos el límite entre un error terapéutico y una diferencia de criterios médicos, reservando la primera calificación para aquellos casos en los que el error sea evidente.
d) No utilizaron a tiempo y con la debida corrección los recursos asistenciales. A la vista de todo ello se configuran, con frecuencia, dos posiciones distintas: 1) La del médico, que cree haber actuado correctamente. 2) La enferma o sus familiares, que atribuyen a faltas profesionales del médico las consecuencias indeseables que ocurrieron.
Surge así la necesidad de una prueba pericial, con frecuencia compleja, en donde debe precisarse: Si existió o no una falta profesional, y, si existe relación de causa-efecto entre la situación clínica y la falta atribuida a los profesionales.
La respuesta habrá de concretarse caso a caso a la vista de las singularidades, las circunstancias, lo que se hizo y cómo se hizo, y lo que se dejó de hacer.
Con todo lo dicho hasta aquí se comprende la importancia del libro que aparece y que me honra prolongar.
La obra que se presenta aborda toda la problemática apuntada anteriormente y lo hace de forma sistemática y lógica, analizando los diferentes problemas médico-legales que existen en torno a la patología mamaria.
Cada uno de los capítulos que componen esta Medicina Legal en Patología Mamaria estudia de forma detallada los temas de que se ocupa haciendo un abordaje multidisciplinar, para lo que conjuga médicos y juristas, todos ellos de reconocido prestigio en el ámbito de su labor profesional que, justo es decirlo, se han esforzado en una redacción y una semántica accesible para profesionales de ambos campos del conocimiento lo que supone un valor añadido al texto.
La obra es la primera que se publica en nuestro país sobre esta importante y compleja problemática, recogiendo todos los temas que suscitan interés médico-legal por lo que, desde luego, viene a llenar un vacío existente en la bibliografía al respecto y será, libro de reflexión y referencia.
Los doctores Santiago Delgado y Armando Tejerina han culminado con brillantez una idea que inició su singladura en aquel I Curso de Aspectos Médico-Legales en Patología Mamaria organizados por ellos y celebrado en noviembre de 1998 que tuve el placer de inaugurar. A ellos debemos el esfuerzo de haber llevado esta magnífica obra hasta el final y ello es sin duda una gran noticia para la Patología Mamaria y para la Medicina Legal.
Medicina Legal en Patología Mamaria es un libro de progreso y todo progreso es desafío; el nuestro es acercar la Medicina y el Derecho tratando siempre de mejorar la relación médico-enfermo, este libro será una pieza fundamental y auguro que tendrá un gran éxito. El lector destinatario de este esfuerzo habrá su propia balance.
PROF. VICENTE MOYA PUEYO. Catedrático de Toxicología y Legislación Sanitaria. Decano de la Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. Académico de Número de la Real Academia de Medicina de Madrid
